L’obesità è il problema di salute più comune nelle donne in età riproduttiva. Non solo l’obesità presenta rischi per la salute clinicamente significativi per le donne durante la gravidanza e dopo il parto, ma ha anche implicazioni sulla salute a lungo termine che richiedono trattamenti specifici. L’obesità materna può influenzare negativamente gli esiti fetali, neonatali e infantili, con conseguenze per tutta la vita per la prole. Sono disponibili opzioni basate sull’evidenza per la gestione:

• Nutrizionale
• Comportamentale
• chirurgica dell’obesità materna.

Idealmente, tali approcci di gestione dovrebbero essere istituiti prima della gravidanza e dovrebbero essere proseguiti dopo il parto e come parte dell’assistenza a lungo termine, per garantire i migliori esiti materni e fetali possibili e per prevenire gravi complicanze.

GLI EFFETTI SULL’OBESITÀ IN GRAVIDANZA

Il bilancio energetico positivo associato all’obesità porta a un aumento dell’accumulo di trigliceridi e all’ipertrofia degli adipociti, seguiti da iperplasia da adipogenesi. Il tessuto adiposo secerne diverse citochine, proteine e segnali con un’influenza ad ampio raggio sulla funzione metabolica e fisiologica di altri organi. L’obesità è quindi associata a un’infiammazione cronica di basso grado, che è importante nello sviluppo dell’insulino-resistenza.

Prima e durante la gravidanza, le donne con obesità hanno una maggiore resistenza all’insulina rispetto alle donne normopeso. L’aumento della resistenza all’insulina nelle donne in gravidanza con obesità colpisce tutto il metabolismo del glucosio, dei lipidi e delle proteine, mentre una rapida riduzione della resistenza all’insulina si verifica entro pochi giorni dal parto, suggerendo che la placenta svolge un ruolo centrale nel processo.

Dati tali cambiamenti infiammatori e metabolici, l’obesità è associata a una serie di complicazioni mediche legate alla gravidanza e ad altre complicazioni, inclusa la morte materna. Nonostante i piccoli rischi assoluti di morte materna e le gravi complicanze a livello di popolazione, l’obesità ha ampie implicazioni per la salute delle donne prima, durante e dopo la gravidanza.

SUBFERTILITÀ E ABORTO SPONTANEO

Le perturbazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio nelle donne con obesità possono portare a:

• disfunzioni mestruali, con una prevalenza di oligoovulazione o anovulazione fino a 3 volte superiore alla prevalenza tra le donne di peso normale
• una minore probabilità di concepimento per ciclo
• subfertilità o addirittura infertilità.

L’obesità può anche influenzare l’impianto dell’endometrio; alcuni dei possibili effetti sono il ritardo del concepimento, un aumento del tasso di aborto spontaneo e risultati peggiori dei trattamenti di tecnologia di riproduzione assistita. Le donne con obesità hanno maggiori probabilità rispetto alle donne di peso normale di abortire, indipendentemente dal fatto che il concepimento sia spontaneo o assistito con un rischio ancora più elevato di aborto spontaneo ricorrente.

DIABETE MELLITO GESTAZIONALE

Le meta-analisi hanno dimostrato che le donne con obesità hanno una probabilità da 3 a 4 volte maggiore di avere il diabete gestazionale rispetto alle donne normo peso. I meccanismi alla base dell’aumento del rischio di diabete gestazionale tra le donne con obesità sono multifattoriali e includono:

• una maggiore resistenza all’insulina
• una ridotta risposta insulinica
• alterazioni della segnalazione dell’insulina e infiammazione sistemica, con livelli elevati di marker infiammatori sia prima che durante la gravidanza

Le donne con diabete gestazionale hanno un rischio maggiore di ipertensione gestazionale e parto cesareo e si stima che il diabete si sviluppi fino al 70% di queste donne 22 a 28 anni dopo le gravidanze.

CURA E PREVENZIONE

Considerazioni sulla gestione delle donne con obesità prima, durante e dopo la gravidanza.

Le donne dovrebbero essere informate dai loro operatori sanitari sui rischi dell’obesità, inclusa la subfertilità, e sui benefici della perdita di peso prima della gravidanza, ad esempio:

• rischi ridotti di aborto spontaneo
• preeclampsia
• diabete gestazionale

e a lungo termine (ad esempio, rischi ridotti di:

• ipertensione
• apnea notturna
• malattie cardiache
• diabete

Dovrebbero essere fornite raccomandazioni per gli interventi sullo stile di vita e la perdita di peso. Le donne con condizioni croniche potrebbero aver bisogno di un rinvio per cure e trattamenti specialistici. Le donne che stanno pianificando una gravidanza dovrebbero assumere integratori di acido folico ogni giorno, iniziando prima del concepimento.

CURA ANTEPARTO

Misurato alla prima visita e monitorato a tutte le visite antepartum, l’IMC del paziente funge da base per la consulenza personalizzata su dieta ed esercizio fisico e per discutere gli intervalli effettivi e appropriati dell’aumento di peso durante la gravidanza in base alla classe dell’IMC, in linea con le linee guida attuali. La maggior parte delle donne ha bisogno di calorie aggiuntive durante il secondo e il terzo trimestre per sostenere le richieste metaboliche della gravidanza, con ampie variazioni tra le singole donne.

• Nelle donne normopeso, il grasso si accumula principalmente: nel compartimento sottocutaneo del tronco e delle cosce;
• Nelle donne con obesità, quando viene raggiunta la capacità di stoccaggio del deposito di grasso sottocutaneo, il grasso si accumula nel compartimento viscerale.

È l’adiposità viscerale che correla più fortemente con esiti metabolici avversi. Le donne con sovrappeso o obesità, le probabilità di un aumento di peso gestazionale eccessivo sono aumentate di un fattore da 2 a 3.78. Un aumento di peso eccessivo all’inizio della gravidanza predice fortemente un aumento di peso gestazionale totale eccessivo.

• Si raccomanda un esercizio fisico regolare, con linee guida cliniche che suggeriscono 150 minuti a settimana o da 20 a 30 minuti al giorno di esercizio di intensità moderata.
• Lo screening per l’ipertensione, la proteinuria, la depressione, l’uso di sostanze e l’apnea ostruttiva del sonno è raccomandato all’inizio della gravidanza.
• Lo screening per il diabete di tipo 2 pregestazionale alla visita prenatale iniziale, con un challenge test del glucosio a 24-28 settimane’ gestazione per il diabete gestazionale se il test iniziale è normale.

Il trattamento iniziale del diabete gestazionale lieve consiste in una dieta semplice con assunzione controllata di zuccheri, carboidrati e grassi saturi ed esercizio a basso impatto.

COME APPROCCIARSI AL PARTO

I fattori ambientali (ad es. consumo di cibo elevato, in particolare cibi ipercalorici e appetibili, farmaci con aumento di peso come effetto collaterale e durata della vita più lunga come risultato dei progressi della medicina) favoriscono un equilibrio ponderale positivo e un aumento di peso nel tempo. Fattori genetici svolgono anche un ruolo, poiché non tutte le persone esposte a questi fattori ambientali diventano obese, ma il tasso di ereditarietà dell’IMC varia dal 40 al 70% in vari studi e ci sono rare forme monogeniche di obesità. I geni e l’ambiente interagiscono per regolare l’energia equilibrio e stato del peso, rendendo l’obesità una malattia cronica che richiede una gestione a lungo termine.

Modifiche dello stile di vita prenatale, ovvero:

• alimentazione sana
• esercizio fisico

Adottare uno stile di vita corretto, ovvero alimentazione sana ed esercizio fisico, sono condizioni necessarie per le donne in gravidanza con obesità. Queste semplici regole possono ridurre al minimo:

• l’aumento di peso durante la gravidanza
• ridurre la prevalenza del diabete gestazionale

È stato dimostrato che una perdita dal 5 al 10% del peso corporeo:

• migliora il condizionamento metabolico prima della gravidanza
• ripristinano la ciclicità mestruale e l’ovulazione
• aumentano la probabilità di concepimento
• riducono il rischio di preeclampsia.

Di conseguenza, gli interventi sullo stile di vita spesso falliscono quando le persone riprendono le precedenti abitudini alimentari e di esercizio dopo una gestione intensiva, suggerendo che la gestione dell’obesità richiede un approccio basato sul corso della vita.

CONCLUSIONI:

L’obesità è il problema di salute più comune nelle donne in età riproduttiva e richiede una gestione a lungo termine. Sebbene il rischio assoluto di gravi esiti avversi materni, fetali e neonatali sia basso tra le donne con obesità, istituire un’alimentazione sana e comportamenti di esercizio prima della gravidanza, idealmente, o il più presto possibile durante la gravidanza può ridurre al minimo l’eccessivo aumento di peso gestazionale e aiutare a mitigare le complicazioni legate alla gravidanza e a lungo termine per le donne e la loro prole.